陕西省护理质控中心在陕西省卫生健康委的领导下，于2004年成立并在西安交通大学第一附属医院挂牌。中心设主任委员1名，副主任委员6名，专家委员30名，秘书1名。

管辖区域：中心下辖西安市、咸阳市、宝鸡市、渭南市、铜川市、榆林市、延安市、商洛市、安康市、汉中市10个地市级护理质控中心，有着完善的质量管理体系，承担陕西省卫健委行政管辖区内医疗机构护理质量管理与控制工作。

工作目标：省护理质控中心围绕提升护理人员专业能力和水平，改善临床护理服务，提升护理专业品质，保障患者安全等问题，积极做好护理改革的探索，不断加强护理管理能力建设，推动全省护理服务的标准化、规范化和同质化，促进护理的改革和发展，力争在护理质量管理、人才培养、对外交流、拓展帮扶等方面作出更大贡献。

工作职能：贯彻国家、省卫健委关于护理工作的方针和政策；制定全省护理质量评价标准和质量考核方案，组织护理质量督查和质控分析研讨；制定全省护理人员培训规划和年度计划，组织开展质量管理和专科护士培训工作；建立健全全省护理质控平台，开展护理专题调研和护理敏感指标数据分析；开展对口帮扶，进行业务指导、技术培训；促进医疗质量管理的科学化，引导应用PDCA、QCC、RCA、TM、FMEA、HVA、5S、6σ等质量管理工具和方法；收集国内、外护理质量管理新信息进行学习和推广。

近年来，在各委员单位的通力配合和大力支持下，省护理质控中心积极开展各项质控工作，工作主要围绕建立四大体系展开，即质控组织体系、质量标准体系、专业质控培训体系和质量监测与持续改进体系。

一、质控组织体系

（一）完善质控中心组织架构陕西省护理质控中心成立于2004年，分别于2010年、2012年、2017年进行三次人员架构调整。质控中心成员主要由护理专业临床专家组成，实行聘任制。质控中心主任由交大一附院护理部车文芳主任担任，副主任及委员由卫生行政部门在辖区内医疗机构中遴选聘任，地市级质控中心主任是省级质控中心专家成员。

（二）建立三级质控网络 逐步建立统一指导、分级管理、逐级负责、协同并进的省、市、县三级质控网络，构建“纵向到底、横向到边”全方位无死角的质量管理格局。2007-2013年，10个地市先后成立二级质控中心，建立健全二级质控网络架构，地市质控中心主任均纳入省质控成员；2016年始，安康、汉中、延安、渭南、咸阳五个地市先后在13个县建立县级质控中心，逐步完善三级质控架构的建立。

（三）建立质控中心各项制度 建立质控中心工作制度、考评制度、会议制度、地市质控中心工作考评制度等各项制度，制定各级质控中心工作职责、中心主任、副主任、委员、秘书职责、质控工作规划、计划等，规范质控中心运行路径。

（四）召开工作会议每年度召开中期、年终工作会议，总结上一年度工作，部署下年度重点工作，追踪重点工作开展情况，陕西省护理不良事件和国家敏感指标专题汇报，先进地市质控中心工作汇报。

二、质量标准体系

质量标准体系构建是护理质量管理的核心，也是医院有效落实“以病人为中心”的各项制度流程的根基。质控中心制定的工作制度、质量标准、操作规范和应急预案是护理工作中的行为准则和工作指引。以2004年交大一附院通过ISO9000认证为契机，给全省护理质量管理理念导入了科学的管理方法和模式，为全省质量管理标准体系的建立奠定了基础。自2012年以来，省质控中心组织省内专家先后编写了系列规范化护理培训教材8部，为全省各级医院的护理质量同质化、规范化管理提供借鉴和依据，并开展系统性、规范化培训并指导落实，规范医务人员医疗行为。

表1 陕西省规范化培训教材目录

（二）进行质控手册全省巡讲 有制度、有落实、有监管、有评价、有改进，体现PDCA的闭环管理。针对质控手册中的三维度质量指标的建立与临床应用、护理高危风险评估、护士岗位管理等内容进行全省巡讲。在汉中、安康、榆林、延安、咸阳、宝鸡、铜川、西安、渭南、商洛10个地市开展护理质控手册巡讲10场、线下

4000人，线上6000参与培训。

三、专业质控培训体系

开展各类质控人员培训，加强质控队伍建设。

（一）督导员核心能力培养 质控中心开展各级医院质量评价与督导工作有赖于省级督导员的参与，督导员业务能力的强弱、专业水平的高低、对行业法律法规理解与灵活应用的程度及管理理念、知识和方法的先进性，均会影响其对医院质量评价与督导的深度和广度，即督导员的能力和水平决定其是否能依据标准准确评估和正确督导各级医院的医疗质量，所以督导员的培养尤为重要。①举办督导员核心能力培训班，借鉴等级医院评审理念与思维，围绕评审理论、方法和实践三个主题设计培训内容，通过培训最终使每位督导员在标准掌握、检查方法、问题判定、结果评价等方面保持高度一致性和同质化。

②对外交流与培训：组织多专业质控中心督导员前往上海市、天津市、浙江省质控中心管理先进省市进行访问交流，取经学习，借鉴质控中心良性运行模式和管理机制。

（二）举办护理管理岗位核心能力培训班 护理部主任或护士长作为护理团队的核心，其领导力、管理能力是学科建设、团队打造、优质护理、运营管理的决胜因素。为提高各级医疗机构护理管理岗位人员的科学管理能力，陕西省护理质控中心精心设计“护理管理岗位核心能力提升培训班”系列课程，自2004年开始已连续成功举办15期，得到了广大护理部主任及护士长的一致认可。

四、质量监测与持续改进体系

（一）制定护理质量监测指标 建立护理质量管理与持续改进核心指标，是质控工作的重要组成部分和工作目标，是引领省质控工作持续改进的重要举措，是履行督导、指导、改进质量的主要依据。质控中心历时一年通过文献查阅结合行业法律法规构建指标基本框架，两轮德尔菲法和试点医院试用修订最终确定陕西省护理敏感质量指标65项，其中通用指标35个，结构11个， 过程13个，结果11个；专科指标30个，包含新生儿、产科、急诊、手术室、血液净化、ICU六个专业。质控中心针对质量指标临床应用与有效执行开展相关培训与现场指导。

（二）优质护理服务长效机制建立

质控中心持续推进优质护理服务长效机制的建立。自2011年以来，组织专家25次深入153家二、三级医院开展优质护理服务督导活动，使三级医院优质护理覆盖率达到100%，二级医院优质护理覆盖率达到90%，患者对护理工作满意度较高。

（三）县级医院质量督导 2011-2020年先后组织26次153家三级/二级医院护理质量督导活动，开展以“问题为导向”的质量相关培训17场，受众达5000余人。通过质量督导，充分调动与发挥质控中心对区域医院质量的业务指导优势；各地市卫健委表示，借助质控中心平台，将日常质量管理与专项质控工作相结合，切实提升基层医疗质量；受帮扶医院表示，质控中心到基层指导都是平时很难有时间莅临的省级各专业的知名专家，并且真正做到了一对一帮扶，发现并能寻找存在问题，有针对性的引导持续改善，对基层医院有意义、有效果。

（四）质控反馈、整改、追踪 每所医院质量督导结束后，从医院的亮点、存在问题和整改建议三个方面撰写质量督导报告，并向省卫健委、地市卫健委和医疗机构反馈，向医院提出3个月的整改期限。3个月后，针对上次问题再次深入医院实地督导，追踪整改效果。经过反复、多次的质量督导切实帮助县级医院提升医疗质量。

（五）搭建质控数据平台

建立陕西省质控数据平台，借助监测平台分析医疗质量指标的变化及趋势,帮助质控中心全面了解并掌握各级医院医疗质量与安全情况，明确医疗质量问题的短板和改进目标,将质量管理目标持续改进。陕西省护理不良事件上报系统，每年收集9000余例的不良事件，位居前三位的事件依次为跌倒事件、给药事件和非计划性拔管事件。降低跌倒事件的发生是护理质控中心近两年来质量改进的目标。

（六）引导应用质量管理工具

为了促进各级医院实施科学的质量管理，基于数据发现质量问题并改进，每年组织开展质量管理工具应用的培训及一项管理工具的应用案例展示，已经持续五年，如PDCA、QCC、5S、RCA、FMEA、HVA、TM等等。