关于高风险诊疗技术操作授权及审批的通知

各医疗医技科室：

    根据《三级综合医院评审标准（2011年版）》中有关高风险诊疗技术管理的要求，为加强高风险技术操作的管理，对从事高风险技术操作卫生技术人员实行授权制，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗风险，医院制定并印发了《医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度》。按照制度要求我部制定出《高风险诊疗技术操作授权及审批管理方案》，请各医疗医技科室按要求填报相关资料，具体事项如下：

1.高风险目录

    医务部在前期各医疗医技科室上报的高风险诊疗技术目录的基础上，请相关专家对目录进行了审阅并做了相应的调整，现将调整后的高风险目录（附件3）印发全院，请各医疗医技科室参照高风险目录整理出各科室相关的高风险操作，并根据所涉及的高风险目录填报《高风险诊疗技术授权申请表》和《高风险诊疗技术授权评估表》。

2.高风险诊疗技术医师权限的申报与审核

为了实现高风险诊疗技术资格准入的动态管理，我院制定了新的申报程序（附件2）。申报条件包括专业技术资格要求、理论水平、操作技能与质量、已经开展例数等方面。由个人提出申请，填写《高风险诊疗技术授权申请表》（附件4），科室医师授权分级评定小组审核通过并经科主任签字后报医务部，由医务部提交医疗质量管理委员会审议，审议通过后方可授予相应的高风险诊疗技术权限。

3.高风险诊疗技术医师权限的定期评估

按照新办法的要求，科室医师授权分级评定小组要定期对医师高风险诊疗技术能力进行评估，评估内容包括：①专业技术资格；②理论水平；③高风险技术技能与质量；④任职期间完成授权项目的高风险操作例数；⑤任职期间实施高风险操作发生并发症例次、死亡例次以及不良事件发生情况；⑥任职期间职称变动情况。科室根据评估结果填写《高风险诊疗技术授权评估表》（附件5），上报医务部，由医务部汇总后提交医疗质量管理委员会进行审议、复核。医疗质量管理委员会依据审议、复核结果对相关高风险诊疗技术医师权限进行动态调整并再授权。评估结果纳入医师技术档案，在医务部备案。

4.其他要求

（1）在本次申报工作完成之前，各科室应严格遵照原有的高风险诊疗技术标准实施，并严格实行医师资格准入制度，未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事高风险诊疗操作。

（2）护理人员高风险诊疗技术操作按规定报送护理部。

5.提交要求

（1）提交格式：详见附件4、5。纸质版一式两份，加盖科室公章，报医务部审批盖章后，一份留存科室备查，一份交医务部备案。电子版请发送至55503194@qq.com。

（2）提交时间与地点：请相关科室于8月23日前提交至医务部205办公室

（3）联系人：刘老师     联系电话：85323563