8月25号下午第十五期“医案究微”内科住院医师规范化培训病历讨论成功在线上举办。内科学系贺鹏程主任致辞，强调了疑难病例讨论是内科医生规范化培训必经环节，对于提高对病例综合分析能力，培养缜密的临床思维至关重要。案例的制作和汇报，是一次任务，更是一个拓展知识，提高表达能力，展现自我的机会。为未来养成终身学习的习惯，提高在临床工作中不断汲取知识的能力奠定基础。最后贺主任鼓励并期待本次肾内科规培医生的精彩表现。

讨论会由肾内科党支部书记吕晶副主任医师主持，韩静医师对名为“隐匿的幕后黑手”病例进行了汇报，这是肾内科常见的肾病综合征的患者，在对肾病综合征的诊断及鉴别诊断完成后，一个小细节被“揪了出来”—患者在未使用免疫抑制剂的情况下，尿蛋白定量减低，有自发缓解倾向。于是同学们对可能出现“自发缓解”的肾病类型进行了梳理和讨论，结合临床特征和实验室检查结果排除了膜性肾病，急性肾小球肾炎，微小病变等可能出现“自发缓解”的特殊类型，跟着继续寻找其他的继发因素的思路，追问病史，果然发现患者水肿，蛋白尿之前曾使用某美白产品10月（入院前1月停用）。于是，针对该美白产品进行了调查，发现在国家药监局网站上对该产品的通报，以及某博主曝光该产品汞超标2万多倍的视频。至此真正的幕后黑手被找到，并进入此次病例的学习—汞中毒性肾损害。韩静医师对汞中毒肾损害的机制，临床表现，以及常见的病理表现，诊断及鉴别诊断，治疗措施进行了学习汇报，并分享了国内外流行病学，诊治的系统回顾相关文献。肾内科负责病理的兰平主治医师专门针对此病例的肾活检病理结果进行了现场读片，对光镜及电镜下正常及异常表现进行了详细的讲解，并结合临床表现，做出了病理诊断。血汞，尿汞的监测结果回报后证实了汞中毒的诊断。此后经驱汞治疗后，尿汞逐渐下降至正常范围。并且根据汞代谢特点，提出对慢性汞中毒，监测尿汞变化比血汞更有价值。尿蛋白定量与尿汞具有较强的相关性，随尿汞下降呈现同向变化。本次讨论的特邀的皮肤科张之茜教授仔细介绍各种美白产品的种类，作用原理，汞中毒皮肤损害的表现，并对如何选择美白产品的方法进行了科普。神经内科谭颖医生针对汞中毒中枢神经系统损伤的机制，临床表现及如何检测等内容进行了详细的介绍，大大地拓展了规培医生的知识面。

来自急症科的规培医生张玮也对汞中毒的多系统表现提出了急性和慢性中毒的不同点，而慢性汞中毒更隐匿，临床表现不特异，本次讨论也让他充分认识到了尿汞监测的重要性。肾内科马莹医生对病例诊治过程谈了自己的感想。病因诊断是临床有效治疗的前提，而问诊和查体，是我们进行病因诊断的一个基础工作。虽然这个病例涉及的是肾内科常见病—肾病综合征的诊断及鉴别诊断，并非复杂的疑难病例，但由于病因隐匿，只有通过仔细的问诊，认真的查体，不放过任何“蛛丝马迹”，才能揪出真正的“幕后黑手”。结合这个病例，病史上的重要线索不在现病史，而在于既往史，而查体上的一个重要线索不在于专科查体（双下肢水肿），而在于一般情况（面部皮肤颜色较其他部位白）。这就提示我们在临床工作中，问病史一定要做到面面俱到，查体也要真正做到一丝不苟，才能获得最准确的一手资料。

吕晶副主任医师对本次病例汇报做出了点评，病例汇报抽丝剥茧，层层递进，有理有据，思路清晰，难能可贵的是可以结合病例提出自己对汞中毒监测指标的新观点，这就是未来进一步探寻真理的原动力。同时也提到规培医生们讨论踊跃，尤其高度评价了兰平，张子茜，谭颖等老师给出的专业指导。并指出问诊是诊断学的第一课，也是每一名住院医师需要牢固掌握的基本技能及秉承的严谨态度。通过住院医师的视角，对临床的真实案例进行剖析，发现问题，寻找答案，获得新知，正是在工作中不断提升自身能力，逐步积累经验的过程。对临床案例进行总结，学会通过文献查询，凝练知识，提高诊疗水平，追踪随访数据，完善每一份病例结局，将临床工作进行成果转化，是适应现代医学快速发展的常态。希望通过此次病例讨论，让年轻的住院医师不仅对汞中毒多系统损害有所了解，更重要的是认识到病史采集的重要性，学会工作中思考问题，解决临床问题的方法。

最后内科学系卢群副主任对本次病例讨论的组织，设计以及形式进行了充分肯定，强调了内科住院医师规范化培训对青年医师的重要性。“医案究微”内科住院医师规范化培训病历讨论是我院内科规培基地为规培医师互相交流、拓展知识的搭建的平台，极大地调动了规培医师的主观能动性。希望规培期间，青年医师们除了学习专业知识，同时要学会老师们缜密的临床思维，解决临床问题的方法，养成终身学习的品质，更要学会对临床工作一丝不苟的敬业精神。授之以“渔”，培养出适应医学高速发展的高水平人才是当代医学教育的“精髓”。