当患者因病情需要使用基本医疗保险范围以外的药品、材料等诊疗项目时，必须征得患者或其家属的同意，由主管医生填写《医保合疗患者知情同意书》（简称“自费协议”），由患者及家属签字认可后方可使用，医护人员在使用前应告知患者或家属，此项医疗费用基本医疗保险不予报销。“自费协议”待出院时随住院病案存档。自费协议具体填写内容如下：
　　1. 在《医院综合管理系统》中，即：院内HIS系统中，所有被定义为“非医保”、 “医保限量”项目中超出“医保限量”的部分。
　　2. 医疗保险患者住院治疗期间，个人要求做的检查、治疗和要求使用的服务项目、药品。