1.医保合疗管理
2.起付线含义
3.统筹基金最高支付限额
4.共付段的含义，基本医疗保险报销比例
5.重大疾病医疗补助
6.我院统筹报销的医保人员
7.住院费用院内计费垫付的医保人员类型及垫付比例
8.“三大目录”
9.床位费的支付标准
10.医保住院手续办理
11.出院手续办理
12.转院手续办理
13.不能办理周转
14.医保合疗政策对住院费的规定
15.医保合疗医患协议书
16.基本医疗保险门诊特殊检查、治疗报销项目
17.基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目
18.不予支付的基本医疗保险项目
19.不予支付的新农合项目
1.医保合疗管理
四合理：合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。记费必须规范、清楚、实事求是，不得变通、重复记费、分解收费；医嘱与费用清单、报告单相符；不得挂床住院、冒名顶替、分解住院人次。如有违规，一经查出，医保中心5-10倍罚款，扣回费用由医院和相关科室承担。
2.起付线含义
就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”，也称统筹基金的起付标准，是指在统筹基金支付前按规定必须由个人支付的基本医疗费用额度。起付标准随政策调整会持续变动。以下为2016年三级医院的起付标准：
基本医疗保险住院起付标准（三级甲等医院） |
单位：元 |
参保人员类型 |
第一次住院 |
第二次住院 |
第三次住院 |
第四次及以上住院 |
陕西省省直机关职工 |
850 |
660 |
400 |
400 |
西安市职工 |
950 |
800 |
550 |
0 |
西安市居民 |
500 |
500 |
500 |
500 |
西安市离休人员 |
0 |
0 |
0 |
0 |
西安高新区 |
950 |
800 |
550 |
0 |
咸阳市职工（转外就医） |
2000 |
2000 |
2000 |
2000 |
咸阳市职工（异地安置） |
970 |
970 |
970 |
970 |
宝鸡市职工（转外就医） |
1800 |
1800 |
1800 |
1800 |
宝鸡市职工（异地安置） |
1500 |
1500 |
1500 |
1500 |
杨凌区职工（普通疾病） |
850 |
650 |
400 |
0 |
渭南市职工（转外就医） |
800 |
720 |
720 |
720 |
渭南市职工（异地安置） |
550 |
495 |
495 |
495 |
商洛市职工 |
600 |
460 |
320 |
320 |
榆林市职工（转外就医） |
1000 |
1000 |
1000 |
1000 |
榆林市职工（异地安置） |
500 |
400 |
320 |
300 |
汉中市职工 |
2400 |
2160 |
2160 |
2160 |
延安市职工 |
700 |
500 |
300 |
300 |
安康市职工（≤45岁） |
1000 |
700 |
0 |
0 |
安康市职工（≥46岁） |
900 |
600 |
0 |
0 |
安康市职工（退休人员） |
800 |
500 |
0 |
0 |
铜川市职工（≤45岁） |
1500 |
1200 |
0 |
0 |
铜川市职工（≥46岁） |
1300 |
1000 |
0 |
0 |
韩城市职工（转外就医） |
1000 |
900 |
900 |
900 |
韩城市职工（异地安置） |
600 |
540 |
540 |
540 |
陕西省新农合（普通疾病） |
3000 |
3000 |
3000 |
3000 |
陕西省新农合 （14周岁以下儿童、五官科） |
2100 |
2100 |
2100 |
2100 |
注：陕西省新农合患者年度内放化疗只收1次门槛费，两次放化疗时间间隔不能超2个月。
3.统筹基金年度最高支付限额
是指每年每人由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高支付限额。该限额会持续调整、变动。以下为2016年基本医疗保险基金最高支付限额：
(1)省直机关职工医保：8万元
(2)咸阳市职工医保：7万
(3)宝鸡市职工医保：13万
(4)杨凌区职工医保：10万
(5)渭南市职工医保：10万
(6)商洛市职工医保：4万
(7)榆林市职工医保：10万
(8)汉中市职工医保：6万
(9)安康市职工医保：4万
(10)铜川市职工医保：9万（每年根据基金收支情况调整5000元）
(11)韩城市职工医保：10万
4.共付段的含义，基本医疗保险报销比例
共付段指住院医疗费中，起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下所对应的应由参保人员和医保统筹基金按比例共同负担的基本医疗费用。不同医院等级、不同人员类别，共付段医疗费分担比例不同。以下为三级医院报销比例：
三级甲等医院基金支付比例（范围内费用）表1 |
医保类别 |
基金支付比例 |
西安市城镇职工 |
人员类别 |
起付标准以上至1万元 |
1万元以上至5万 |
5万至最高支付限额 |
在职职工 |
85% |
89% |
95% |
退休人员 |
88% |
92% |
95% |
西安市城镇居民 |
非从业居民 |
起付标准以上60%基金支付 |
儿童及大学生 |
起付标准以上70%基金支付 (白血病、再障、淋巴瘤、先心85%) |
西安市离休人员 |
1945年9月2日以前参加革命的离休干部 |
实报实销（除超床费） |
其他离休人员 |
范围内实报实销，范围外85%基金支付（除超床费） |
省直机关职工 |
起付标准以上在职87%基金支付，退休89%基金支付 |
省新农合直通 |
起付标准以上进口材料33%基金支付，其余费用55%基金支付(先心、白血病70%) |
三级甲等医院基金支付比例（范围内费用）表2 |
医保类别 |
基金支付比例 |
|
类别/分段 |
在职 |
退休 |
大病 |
备 注 |
咸阳市职工 |
|
80% |
82% |
90% |
精神80%、结核80%、 艾滋病85%、肾移植85% |
宝鸡市职工 |
|
86% |
88% |
- |
|
杨凌区职工 |
|
86% |
88% |
92% |
|
渭南市职工 |
转外就医 |
81% |
83% |
90% |
（范围内费用-门槛费）＜范围内费用的60%，直接按60%报销，无 门槛。 |
渭南市职工 |
异地安置 |
86% |
88% |
商洛市职工 |
起付~5000 5000~10000 10000~50000 |
77% 72% 82% |
79% 72% 84% |
90% |
|
榆林市职工 |
转外就医 |
87% |
89% |
90% |
|
榆林市职工 |
异地安置 |
90% |
92% |
|
汉中市职工 |
|
90% |
92% |
94% |
|
延安市职工 |
缴费年限1至35年 36年以上 |
88%至91% 92% |
|
安康市职工 |
≤45岁 ≥46岁 |
80% 81% |
82% |
90% |
|
铜川市职工 |
≤45岁 ≥46岁 |
87% 89% |
91% |
92% |
|
韩城市职工 |
|
81% |
83% |
90% |
（范围内费用-门槛费）＜范围内费用的60%，直接按60%报销，无 门槛。 |
|
|
|
|
|
|
|
|
注：“乙类目录”的药品是个人先自付10%（西安市职工/居民先付5%）费用后，其余90%（或95%）纳入范围内费用按比例进行报销。
5.重大疾病医疗补助
参保人在享受基本医疗保险待遇的基础上，为了化解因大病治疗所带来的经济风险而建立的一种医疗补助制度，就是通常所说的“大额医疗补助保险”。在一个社保年度重大疾病医疗补助金最高支付金额和比例如下：
医保基金年度最高支付额 |
医保类别 |
基本医疗保险+大额医疗补助保险 |
陕西省省直机关职工 |
8+22=30万元 |
西安市职工 |
40万元 |
西安市居民 |
25万元(儿童及大学生白血病、再障、淋巴瘤、先心病30万) |
西安高新区 |
40万元 |
咸阳市职工 |
33.5万元（恶肿、白血病、移植、透析38.5万元） |
宝鸡市职工 |
30万元 |
杨凌区职工 |
25万元 |
渭南市职工 |
20万元 |
商洛市职工 |
40万元 |
榆林市职工 |
不封顶 |
汉中市职工 |
12万元 |
延安市职工 |
229900元 |
安康市职工 |
24万元 |
铜川市职工 |
不封顶 |
韩城市职工 |
20万元 |
陕西省新农合 |
15万元（门诊2万元，住院13万元） |
6.我院统筹报销的医保人员
以下是我院医保垫付报销的人员类型：
序号 |
医保类别 |
1 |
陕西省省直机关职工 |
2 |
西安市职工 |
3 |
西安市居民 |
4 |
西安市离休人员 |
5 |
西安高新区职工 |
6 |
咸阳市转外就医和异地安置职工 |
7 |
宝鸡市转外就医和异地安置职工 |
8 |
杨凌区转外就医和异地安置职工 |
9 |
渭南市转外就医和异地安置职工 |
10 |
商洛市转外就医和异地安置职工 |
11 |
榆林市转外就医和异地安置职工 |
12 |
汉中市转外就医和异地安置职工 |
13 |
延安市转外就医和异地安置职工 |
14 |
安康市转外就医和异地安置职工 |
15 |
铜川市转外就医和异地安置职工 |
16 |
韩城市转外就医和异地安置职工 |
17 |
新疆维吾尔自治区异地安置职工 |
18 |
青海省异地安置职工 |
19 |
陕西省新农合直通 |
7.住院费用院内计费垫付的医保人员类型及垫付比例
（1）陕西省直机关职工：医保范围内费用50%医院垫付，50%个人预付；范围外费用个人预付；
（2）西安市职工：医保范围内费用按报销比例医院垫付，个人支付部分个人预付；范围外费用个人预付；
（3）西安市居民：医保范围内费用按报销比例医院垫付，个人支付部分个人预付；范围外费用个人预付；
（4）西安市离休人员：医保范围内费用100%医院垫付；范围外费用85%医院垫付，15%个人预付；
（5）高新区职工：医保范围内费用50%医院垫付，50%个人预付；范围外费用个人预付；
（6）省内异地就医职工：（医保范围内费用-2000元门槛费）50%医院垫付，50%个人预付；范围外费用个人预付；
（7）陕西省新农合直通：住院费用暂为全额交费，出院时按合疗政策报销、退款。
8.“三大目录”
基本医疗保险“药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准”。简称“三大目录”。是参保参合人员可以享受的就医报销范围。
9.床位费的支付标准
（1）陕西省直机关职工28元/床.日；
（2）西安市职工、居民医保：4人间15元/床.日；2人间及以上20元/床.日；
（3）西安市离休人员：县团级及以下60元/床.日，地市级以上80元/床.日；
（4）省内异地就医：商洛、汉中20元/床.日；铜川、延安25元/床.日；咸阳、宝鸡、渭南、榆林、安康、韩城30元/床.日；杨凌40元/床.日；
（5）新农合：30元/床.日。
10.入院手续办理
（1）医保：
办理门诊就诊卡→挂号、科室就诊→门诊医生开具住院证→入院处办理住院手续→医保办医保窗口登记（携带医保证/卡、转诊单、身份证）→相关科室就诊。
（2）新农合：
办理门诊就诊卡→挂号、科室就诊→门诊医生开具住院证→入院处办理住院手续→医保办合疗窗口登记（持转诊转院审批表、患者当年参合证、身份证、户口本）→相关科室就诊。
注:患者出示医保/合疗证件、转诊审批表和身份证、户口本，医保合疗办核对患者姓名、性别、年龄、证件等信息，符合条件给予办理入院医保合疗登记手续。不符条件的按自费办理。
11.出院手续办理
院内统筹报销医保患者：
出院当日护士站点击出院（主管医生完成电子病历首页，医患协议书提供给患者复印）——携医患协议书、医保卡到医保办办理出院审核结算——结账处退款。
外地医保：
出院当日护士站点击出院（停止计费）→结账处出院结算→携带相关资料（结账发票、费用清单、诊断证明、全套病历及医保证件）到医保办审核后，回当地报销；如需邮寄，出院当日去病案室办理。
新农合：
到起付线
出不到起付线
外省合疗
12.转院手续办理
需转院患者，由主管医生填写《医疗保险转诊转院申请表》，需经科主任签字、医保办、医保中心审批通过后，方可转院治疗。
13.不能办理周转
除特殊情况外，同种疾病同一医院15天内不可二次入院，否则医保基金不予支付，医保中心扣回费用由定点医院和相应科室承担。
14.医保合疗政策对住院费的规定
药品费用占住院总费用的比例≤38%；自费药品占住院总费用的比例≤4%，大型设备检查阳性率≥70%；平均住院日≤14天。
15.医保合疗医患协议书
当患者因病情需要使用基本医疗保险范围以外的药品、材料等诊疗项目时，必须征得患者或其家属的同意，由主管医生填写《医保合疗患者知情同意书》（简称“自费协议”），由患者及家属签字认可后方可使用，医护人员在使用前应告知患者或家属，此项医疗费用基本医疗保险不予报销。“自费协议”待出院时随住院病案存档。自费协议具体填写内容如下：
（1） 在《医院综合管理系统》中，即：院内HIS系统中，所有被定义为“非
医保”、“医保限量”项目中超出“医保限量”的部分，以及超出医保限制使用条件的药品。
（2） 医疗保险患者住院治疗期间，个人要求做的检查、治疗和要求使用的服
务项目、药品。
16.医疗保险门诊特殊检查、治疗报销项目
门诊医保院内报销项目（一） |
项目 |
高新医保 |
省医保 |
市医保 |
市居民 |
特殊 检查 |
CT及增强CT |
√ |
√ |
√ |
× |
磁共振及增强磁共振 |
电子胃十二指肠镜检查 |
电子结肠镜 |
体外冲击波碎石 |
心动超声 |
动态心电图 |
核素扫描（全身骨扫描，心肌灌注） |
颅内多普勒（TCD） |
高压氧治疗 |
颈部血管彩色多普勒超声 |
× |
× |
纤维支气管镜检查 |
B超常规检查（胸部、腹部、胃肠道、泌尿系、妇科） |
× |
电子喉镜 |
宫腔镜 |
冠脉及血管成像，64排CT血管成像CTA |
√ （50%） |
√ （限公务员） |
√ （50%） |
门诊医保院内报销项目（二） |
项目 |
高新医保 |
省医保 |
市医保 |
市居民 |
特殊 治疗 |
放疗 |
√ |
化疗（抗肿瘤药） |
血液透析 |
说明：1.“√”报销，报销比例70%；“×”不报销。 2. 医师开单后，先到门诊医保办办理审核手续。 3. 外地医保、新农合门诊不予报销。 |
|
|
|
|
|
|
|
17.不予支付的基本医疗保险项目
1.服务项目类：
（1）未列入《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》及《特殊病种范 围管理暂行规定》的疾病诊疗费用；
（2）挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费；
（3）非医嘱特级护理费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费。
2.非疾病治疗项目类：
（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
（2）各种减肥、增高、增胖项目等；
（3）各种健康体检、预测：指脉仪、经络诊断仪、微循环诊查仪等费用；
（4）各种预防、保健性的诊疗项目：保健按摩费、药浴费、自动按摩床治疗费、药物蒸汽室治疗费、人体信息诊断仪检查费；
（5）各种医疗咨询、医疗鉴定、医学研究费、中风预测、健康预测、疾病预测、司法鉴定费、劳动鉴定费；
（6）戒烟、戒毒的费用；
（7）打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等医疗费用。
3.诊疗设备及医用材料类：
（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪；
（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
（3）各种自用的保健、按摩、检查和诊疗器械：药枕、药垫、药泵、热敷袋等;各种牵引带、各种专用检测治疗仪（器）、一次性导尿袋（器）、人工肛门袋；
（4）除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费以及省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4.治疗项目类：
（1）各类器官或组织移植的器官或组织源；
（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植（如心、肝、肺等器官移植）；
（3）近视眼矫形术，各种生理缺陷的手术，洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科整畸、牙科烤瓷；
（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。
5.其他
（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
（2）各种教学型、科研性、临床验证性的诊疗项目。
18.不予支付的新农合项目
1.超出《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录》范围的药品费用
2.不符合《陕西省新农合省级定点医院一次性医用器材管理办法》、《陕西省新农合省级定点医院大型医疗设备检查管理办法》的一次性医用器材和大型医疗设备检查的费用
3.除特殊情况外同一病种住院间隔时间未达到两周的再次住院费用
4.专家点名费、优质优价费（如医院开设的特诊及优质优价病房）、伙食费、住院陪人（护）费，电话费、损害公物赔偿费、就医路费（含救护车接送费用）等
5.各种保健、健美、美容（含口腔美容）及自用的按摩、理疗器具、磁疗用品、家庭自备的各种诊治材料和器具的费用
6.违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、工伤事故、医疗事故的费用
7.治疗期间与病情无关的医药费和不符合新型农村合作医疗规定的费用
19.2016年省、市医保住院医疗费用定额结算范围及限额标准
普通病种住院平均医疗费用定额结算标准：省7800元/次 市10000元/次
特殊单病种单次住院医疗费用定额结算范围及限额标准（单位：元）
序号 |
项目 |
市 |
省 |
1 |
人工髋关节置换术 |
35000（单） 63000（双） |
35000（单） 63000（双） |
2 |
人工膝关节表面（再）置换治疗术 |
40000（单） 72000（双） |
40000（单） 72000（双） |
3 |
脊柱内固定系统手术 |
40000（1套） 72000（2套） |
40000（1套） 72000（2套） |
4 |
安置（更换）永久起搏器 |
26000（单） 45000（双） |
26000（单） 45000（双） |
5 |
冠状动脉支架置入术 |
35000（1枚） 每增加1枚增加20000 |
40000（1枚） 每增加1枚增加20000（限3个） |
6 |
脑血管病变介入手术 |
50000 |
50000 |
7 |
冠状动脉搭桥术（含银夹） |
50000 |
50000 |
8 |
人工心脏瓣膜置换术 |
50000 |
50000 |
9 |
重度烧伤 |
20000 |
20000 |
10 |
心脏射频消融治疗 |
25000 |
25000 |
11 |
胸部肿瘤手术治疗 |
32000 |
项目结算 |
12 |
恶性肿瘤（含颅内良性肿瘤）手术治疗 |
25000 |
项目结算 |
13 |
脑出血手术治疗 |
25000 |
项目结算 |
14 |
急性坏死性胰腺炎 |
35000 |
项目结算 |
15 |
急（慢）性白血病及再生障碍性贫血 |
35000 |
急（慢）性白血病 项目结算 |
16 |
股骨粗隆间骨折切复内固定术 |
17000 |
|
17 |
胫骨平台骨折切复内固定术 |
19000 |
|
18 |
主动脉支架置入术 |
90000 |
|
19 |
肾移植治疗 |
50000 |
50000 |
20 |
肝移植治疗 |
150000 |
150000 |
21 |
急性重型肝炎 |
|
项目结算 |
22 |
消化道大出血 |
|
项目结算 |
23 |
耐多药肺结核 |
|
项目结算 |
24 |
流行性出血热 |
|
项目结算 |
25 |
重症肺炎 |
|
项目结算 |
26 |
重症精神病 |
|
项目结算 |
27 |
大隐静脉曲张+大隐静脉高位结扎+剥脱术 |
|
4300 |
28 |
大隐静脉曲张+经皮静脉内激光成形术 |
|
5000 |
29 |
锁骨骨折内固定取出术 |
|
4100 |
30 |
肱骨骨折内固定取出术 |
|
4100 |
31 |
尺骨骨折内固定取出术 |
|
4100 |
32 |
挠骨骨折内固定取出术 |
|
4100 |
33 |
尺、挠骨骨折内固定取出术 |
|
4500 |
34 |
髌骨骨折内固定取出术 |
|
4300 |
35 |
股骨骨折内固定取出术 |
|
4300 |
36 |
胫骨骨折内固定取出术 |
|
4300 |
37 |
腓骨骨折内固定取出术 |
|
4300 |
38 |
胫、腓骨骨折内固定取出术 |
|
4800 |
39 |
子宫肌瘤+经腹子宫次全切除术 |
|
4300 |
40 |
子宫肌瘤+经腹子宫全切除术 |
|
4800 |
41 |
子宫肌瘤+经腹子宫肌瘤剔除术 |
|
4300 |
42 |
子宫肌瘤+腹腔镜子宫肌瘤剔除术 |
|
5200 |
43 |
卵巢良性肿瘤+经腹卵巢手术 |
|
4200（单） 5200（双） |
44 |
卵巢良性肿瘤+腹腔镜卵巢手术 |
|
5300（单） 6200（双） |
45 |
前列腺增生+经尿道前列腺电切术 |
|
6500（含手术材料） |
46 |
视网膜脱离修补术 |
|
3000 |
47 |
白内障+超声乳化摘除+人工晶体植入术 |
|
4400（含晶体） |
48 |
肛乳头瘤 |
|
1800 |
49 |
肛裂 |
|
2200 |
50 |
单纯性内痔 |
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2000 |
51 |
单纯性外痔 |
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1800 |
52 |
混合痔 |
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3000 |
53 |
肛瘘 |
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2800 |
54 |
胆囊炎+胆囊结石+经腹胆囊切除术 |
|
5000 |
55 |
胆囊炎+胆囊结石+腹腔镜胆囊切除术 |
|
6000 |
56 |
单纯性阑尾炎+阑尾切除术 |
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4100 |
57 |
单纯性阑尾炎+腹腔镜阑尾切除术 |
|
4900 |
58 |
单侧腹股沟疝+腹股沟疝修补术 |
|
3700 |
59 |
单侧腹股沟疝+充填式无张力疝修补术 |
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5900（含疝补片） |
20.我院新农合考核指标：
项目 |
标准 |
大型检查阳性率 |
CT≥70% |
MRI≥80% |
住院病历甲级率 |
≥90% |
入出院诊断符合率 |
≥95% |
特一级护理合格率 |
≥90% |
平均住院日（天） |
≤14 |
药品比例占住院总费用 自费药品占总药费 |
≤38% ≤5% |
术前平均住院日（天） |
≤4.5 |
